坐骨神経痛

• 坐骨神経痛は、坐骨神経の経路と分布における痛みの症候群である。坐骨神経痛の大部分は、坐骨神経刺激による病変の坐骨神経局所および周辺構造による二次的なもので、二次性坐骨神経痛と呼ばれる。
• [1] 共通部位 臀部、大腿後面、ふくらはぎ後外側、足外側 共通原因 腰椎椎間板ヘルニア 
• 共通症状 本疾患の症状は、坐骨神経の経路および分布領域の疼痛が支配的である 
• 本疾患の原因は多岐にわたる。坐骨神経痛は、ほとんどが片側性で、腰痛や背部痛を伴いません。痛みは通常、持続性かエピソード性で、脊柱管内の圧力の増加によって悪化し、坐骨神経経路に沿って放散することもあります。坐骨神経幹の圧迫痛は明らかで、腓腹筋の圧迫痛も存在する。 痛みと筋力低下は並行せず、一般に痛みの方が強く、筋力低下は明らかではない。 急性期には痛みのために運動機能の判断が難しく、足趾の下垂、腓腹筋、前脛骨筋の萎縮が検出され、アキレス腱反射は低下または消失するが、アキレス腱反射が正常な場合もあり、膝反射は正常で、表在感覚障害は明らかである。
• 臨床症状 
• 一般症状 (1)疼痛は主に坐骨神経分布域、大腿後面、ふくらはぎ後外側、足部に限局し、疼痛の強い患者は腰椎屈曲、膝関節屈曲、つま先を地面につけた特徴的な姿勢をとることがある。病変が神経根にある場合、脊柱管内の圧力が高まると痛みが増悪する（咳、労作）。
• (2)筋力低下の程度は、病気の原因、病変の位置、損傷の程度によって大きく異なり、坐骨神経に支配されている筋肉の全体的あるいは部分的な筋力低下や麻痺がみられることがある。
• (3)坐骨切欠部での坐骨神経幹の圧迫痛がある場合とない場合がある。
• (4) 坐骨神経牽引徴候、Lasegue徴候、およびそれに相当する徴候が陽性であり、この徴候の存在はしばしば疼痛の重症度と一致する。この徴候は坐骨神経根や神経幹の局所麻酔で消失することがある。
• (5) アキレス腱反射は減弱または消失し、膝反射は刺激により増強する。
• (6)坐骨神経支配領域では、足首の振動感覚をはじめ、種々の感覚減退や消失がみられ、ごく軽度の感覚障害がみられることもある。
• 2.坐骨神経炎は、上気道炎などの各種感染症や全身疾患を伴うことが多い。坐骨神経は表在性であるため、湿気や寒さにさらされると坐骨神経炎を起こしやすい。 全身性疾患で坐骨神経炎を起こす場合は、膠原病や糖尿病などの合併症の有無に注意が必要である。
• 3.二次性坐骨神経痛（1）腰椎椎間板ヘルニアは坐骨神経痛の最も一般的な原因であり、主に腰椎4～5番、腰椎5～仙骨1番で、症例の約1/3は急性腰椎外傷の既往があり、患者のほとんどは20～40歳の間に発生し、臨床的特徴は数週間、数ヶ月の腰痛、そして坐骨神経痛の下肢の側面である。身体所見では、坐骨神経痛の一般症状に加えて、腰背部筋緊張、腰部活動制限、脊柱管狭窄、病変部位の脊髄圧痛がみられる。
• (2)変形性腰椎症 40歳以上に多く、亜急性の慢性発症で、多くは長期にわたる腰痛、長時間座っていると立ち上がりにくい、長時間立っていると座りにくいなどの既往があり、臨床的には片側または両側の坐骨神経痛や腰部症状として現れる。
• (3)腰仙椎の先天奇形腰椎仙骨化、仙骨腰椎化、潜行性二分脊椎、後者は坐骨神経痛の症状に加えて、尿崩症の既往があることが多く、身体所見では足の変形、腰仙部の皮膚の異常、例えば肛門後部の小さな凹み、仙骨部の正中線上の小さな血管腫などが多く、客観的に正確に椎骨の癒合していない部分を示すことが多い。(4)仙腸関節炎（一般にリウマチ性または結核性）は、関節包の滲出性破壊があると腰椎4～5番神経幹を刺激し、患者によっては坐骨神経痛症状を呈することがある。検査 ポッドキャスト 編集 1.画像検査 腰仙椎、仙腸関節X線フィルム、脊髄MRI、脊髄ミエログラフィに加え、骨盤CTやMRIなどの臨床的な身体診断も行うことができるなど、重要な位置を占める。 2.電気生理学的検査 ①椎体筋筋電図は、坐骨神経痛や遠位病変の神経根の同定に役立つ。大腿二頭筋短頭の筋電図は、外側坐骨神経と総腓骨神経障害の同定に役立つ。骨盤骨折や大腿骨骨折のある患者はルーチンの理学的検査が困難であるため、EMGは神経機能の評価に役立つ。大腿神経や総腓骨神経の運動神経伝導速度やF波が異常であることがあり、坐骨神経の伝導速度は病変近位では刺激しにくい。

3.その他 副腎皮質ステロイドや局所麻酔薬を梨状筋に塗布し、疼痛が軽減すれば梨状筋症候群の診断に役立つ。鑑別診断 Podcast編集 腰部筋緊張症や臀部線維炎など、臀部や大腿後面の痛みを引き起こす疾患との鑑別に注意が必要で、感覚障害、運動低下、踵反射低下などの神経学的徴候を伴わない局所的な痛みである。治療 ポッドキャスト編集 まず、原因を治療し、対症療法に注意を払うべきである。すべての坐骨神経痛はベッドで安静にし、硬い板のベッドで寝るべきである。鎮痛にはビタミンB剤を使用し、理学療法は原因がわかるまで控えるべきです。